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공지사항

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치매안심센터 등록 및 사업신청 관련 서식(등록, 치료비, 조호물품 신청)
작성자 관리자 작성일 2024-09-06
첨부파일 조회 996

 

대상자(서비스 이용자)

대리신청자

(추가 제출서류)

등록

신분증

제출 없이 본인여부 확인만

동의서

개인정보 조회수집 및 이용제공

동의서(대상자, 가족, 후견인)

개인정보 처리에 관한 위임장*

대리신청자 신분증 확인

응급상황 대응을 위한

개인정보 수집이용 동의서

진단서류

처방전, 진단서, 소견서 중등 택1

(질병분류코드, 중증도 확인)

 

조호물품

조호물품 지원 신청서

개인정보 처리에 관한 위임장*

대리신청자 신분증 확인

배뇨장애 소견서

치매

치료비

치매치료관리비 지원 신청서

행정정보공동이용사전동의서

통장사본

*가족명의 통장가능(가족관계증명서제출)

*치매공공후견을 받고 있는 피후견인의 경우, 본인계좌로 지급(가족계좌 지급 불가)

처방전


O 대리신청자의 구비서류(가족, 후견인 외)

- 등록 및 서비스 신청에 필요한 치매환자의 제출서류([별첨 1] 참조)

- 개인정보 처리에 관한 위임장 

   ※대상자가 의사능력이 없는 경우 아래의 증명서를 통해 위임장 생략 가능

- 치매환자와 대리신청자의 각 신분증 확인

- (대리신청자가 친족일 경우) 최근 3개월 이내에 발급한 가족관계증명서 또는 주민등록등초본

- (대리신청자가 후견인일 경우) 최근 3개월 이내에 발급한 후견등기사항증명서

 

- (대리신청자가 병원/시설 재직자일 경우) 최근 3개월 이내에 발급한 본인 재직증명서 및 대리신청하고자 하는 치매환자의 입원/입소확인서

 

 

* 신청전 전화문의 필수(지원 대상 여부 확인 필요)

- 치 료 비  : 031-870-6150

- 조호물품 : 031-870-6158

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